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天津医保最新“使用手册” 10月起正式使用

2016-07-15 09:23:44 http://www.jh12371.cn/ 来源: 

日前,天津市政府印发《关于进一步完善医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》),其中对于完善医保报销政策,优化职工医保个人账户管理等方面进行了创新性的改革,让医保红利更广泛、更实在地惠及广大人民。

医保报销范围扩大 “门槛费”阶梯式调整

《意见》扩大了居民医保门诊报销范围,由目前只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院,这样安排,有助于推进分级诊疗制度,缓解大医院看病难的问题。如果扩大到全市范围,预计每年增加医保基金支出1亿元。

政策一:降低门诊“门槛费”——面向全体参保人员

目前,天津市职工医保门诊起付线为:在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元;居民医保门诊起付线统一为500元。《意见》规定,参保人员门诊就医,医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的,转年起付标准分别降低100元、200元、300元。

对此,天津市人力社保局医疗保险处处长高钟生为前沿新闻记者举例进行了说明:“参保职工2016年门诊‘门槛费’是800元,如果他当年门诊医疗费用没有超过这个数,2017年他再看病时‘门槛费’就降低到了700元,如果连续三年都没有超过,那么他的门诊‘门槛费’将降到500元。”

如果“门槛费”降低后,参保人员看病超过了当年的“门槛费”又该如何计算呢?

高钟生表示,应该从降低后的“门槛费”按比例逐年上调,并非一步回到800元。“比如参保职工连续三年未超过‘门槛费’,他的‘门槛费’标准为500元。当年他因病就医超过了这个数,那么下一年他的‘门槛费’将提升至600元,以此类推。”

政策二:降低住院“门槛费”——面向职工医保

目前,天津市职工医保第一次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元,第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定,在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的,次年患病住院时,第一次住院起付线统一降至500元,第二次及以上住院不设起付线。

政策三:门诊医保额度跨年度积累——面向全体参保人员

《意见》规定,参保人员门诊费用未达到最高支付额度的(职工医保为5500元、居民医保为3000元),差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中(职工医保为35万元、居民医保为18万元),并逐年累加计算,只增不减。

举例来说,参保职工当年发生门诊费用1000元,剩余的4500元额度累加到以后年度的住院额度中,计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元,剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中,计算后为35.95万元。

“按照目前职工医保报销比例来看,社区医院报销70%,三级医院报销50%。两者差了20%。但是这20%并没有把患者从大医院分流出去,大医院病人仍然持续增多。”高钟生表示,医改新政实施后,这三项政策可以同时享受,累加计算。一方面给了参保人员实实在在的实惠,另一方面有利于引导参保人员合理就医,减少不必要的门诊治疗,这对于缓解大医院看病难,病人多具有积极的推动作用。

职工医保账户能提现钱 每月划入70%

据了解,目前,天津市除了部分参保人员是按照较低费率缴纳医保费用;困难企业、灵活就业个人缴费之外,大部分参保人员都建立了医保个人账户。

以前,职工医保个人账户全部实行记账管理,只能专款专用,不能提现。有的参保人员个人账户资金积累越来越多。为了消费使用掉这部分资金,有的人在没有病的情况下也到医院去开药,把药存起来。尤其是到年底,需要用药的人开不上药,不需要用药的人开了一堆,大量屯药,造成了医疗资源的严重浪费。

从今年10月开始,天津市将把参保人员当年个人账户的70%按月划入社保卡的金融账户,参保人员可以自主提取现金,自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用以及购买商业健康保险、健康体检等。另外,对于参保人员因患重病住院,年度内医疗费用超过5万元的,可申请将个人账户余额一次性提取,用于补偿个人负担的医疗费用。

“通过把个人账户资金活化,既可以减少医疗资源浪费,又可以提升个人账户的使用效能,提高个人大病的保障能力。”高钟生说,“我们从10月份开始往账户注资,参保人员最快在10月底或11月初就可以从中提现了。”

另外,需要提醒广大参保人员的是:想要提取个人账户内的现金,首先需要到社保卡开卡银行办理金融账户的激活手续,同时设置安全密码。为了保障社保卡账户资金安全,参保人员一定要保存好个人的社保卡,一定不能把社保卡借给他人使用,以免造成个人资金的损失。

[责任编辑:党员服务中心(石勇)]
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